小児予防接種 保護者以外が同伴する場合の委任状

予防接種は、原則、保護者（父または母）同伴が必要です。

保護者が特段の理由で同伴することができない場合、被接種者の健康状態を普段より熟知する親族等で適切な方が接種対象者に同伴することは差し支えありません。この場合、接種の際には、予診票・接種券に加え、当該同伴者の同意をもって保護者の同意とする旨の委任状の提出が必要です。

碧南市ホームページから委任状の印刷が出来ます。

当院からも委任状のお渡しが出来ます。ご希望の方は接種前日までに受付にお越しくださいませ。

碧南市以外在住の方の委任状は、お住いの市町村ホームページなどからご確認ください。